Od inokosnog organa mog života molim dozvolu za izlazak u sledećem periodu:

Datum: __________________  Vreme izlaska: __________________  Vreme povratka: __________________

Bude li mi molba uvažena, svečano se obavezujem da ću posetiti samo dole navedene lokacije. Takođe neću razgovarati s drugim osobama ženskog pola (osim onim dole prijavljenim) bez da za tu svrhu unapred ne dobijem odgovarajuće kupone. Neću isključiti mobilni telefon nakon dve krigle, niti ću konzumirati više od dole navedene količine alkohola bez da prvo naručim taxi. Razumem da čak ako mi se molba i uvaži, moja djevojka/verenica/supruga zadržava pravo da bude ljuta na mene i bez valjanog razloga tokom naredne nedelje.

– Količina dozvoljenog alkohola (u jedinicama):__________________   
                                                                                                        
– Mesta koja će se posetiti: __________________

– Osobe ženskog pola koje će se susresti: __________________ 

– Jela snažnih mirisa/ukusa koja se nameravaju konzumirati: __________________

Ja sam niži oblik života. Znam ko nosi pantalone u našoj vezi, i slažem se da to nisam ja. Povinovaću se svim nametnutim obavezama iako sam svestan da će me to koštati čitavo bogatstvo u čokoladi i cveću. Ovim se obavezujem da ću prenoćiti uz skitnice na klupi u parku ne budem li se vratio pre gore navedenog vremena. Na putu kući neću razmišljati o svojoj situaciji niti se zaluđivati mišlju da zaslužujem bolje. (čuj ti mene: bolje!?)

Ovim izjavljujem da su prema mom znanju (kojeg kao da i nemam u poređenju sa svojom BOLJOM polovinom), gornje informacije tačne.

Potpis – momak/verenik/suprug: __________________

                                                       
Zahtev je ODOBREN / ODBIJEN

Ova odluka nije podložna raspravi osim pod mojim uslovima.