Ishemijska bolest srca
Ishemija miokarda nastaje kada je potreba srčanog mišića za krvlju veća od mogućnosti njegovog snabdevanja. Javlja se kod različitih bolesti i stanja u kojima je potreba miokarda povećana ili/i snabdevanje krvlju smanjeno, sa različitom kliničkom slikom i prognozom. Simptom ishemičnog miokarda je anginozni bol.
Učestalost: Ishemijska bolest srca najčešći je uzrok smrti u razvijenim zemljama (30% svih smrtnih ishoda), ne samo kod muškaraca nego i kod žena, iako je poznato da su žene u premenopauzalnom dobu relativno pošteđene ove bolesti. Najviše pogađa radni deo populacije, između 45. i 55. godine života.
Etiologija: Najčešći uzrok ishemijske bolesti srca (kod 90% bolesnika) jeste ateroskleroza koronarnih arterija. Ateroskleroza dovodi do mehaničkog, fiksnog suženja koronarne arterije, ali istovremeno predstavlja osnovu za nastanak dinamičkog suženja, odnosno spazma koronarne arterije (izuzetno jaka, patološka vazokonstrikcija). Mehanička i dinamička stenoza koronarne arterije smanjuje protok krvi u segmentima miokarda koji opskrbljuje sužena koronarna arterija. Ishemija zahvata pojedine delove, odnosno segmente miokarda.
Ređi oblici ishemijske bolesti srca nastaju kada koronarne arterije nisu promenjene aterosklerotičnim procesom, već je ishemija nastala zbog drugih uzroka. Smanjenje protoka može biti uzrokovano embolusima, retko uzrok mogu biti i kongenitalne anomalije koronarnih arterija. Ishemijska bolest srca nalazi se kod stanja i bolesti u kojima je potreba srčanog mišića za kiseonikom povećana zbog hipertrofije leve komore, npr. kod arterijske hipertenzije, aortne stenoze ili hipertrofične miokardiopatije. Anemija i hipertireoza mogu da potenciraju pojavu ishemijske bolesti srca.
Ateroskleroza, kao najčešći etiološki faktor pojave ishemijske bolesti srca, nastaje u procesu starenja organizma i sa godinama života se povećava njena učestalost i rasprostranjenost. Neka oboljenja, stanja i navike, tzv. faktori rizika, potenciraju i ubrzavaju pojavu ateroskleroze, pa samim tim i pojavu ishemijske bolesti srca. To su povišen krvni pritisak i šećerna bolest, zatim stečena ili urođena stanja kao što su hiperlipidemija, naročito povišene vrednosti LDL-holesterola a snižene HDL- holesterola, i navike, npr. pušenje. Život bez fizičke aktivnosti i sa mnogo napetosti i stresa potencira i ubrzava nastanak ateroskleroze (česta je među direktorima i menadžerima – „menadžerska bolest“). Smatra se da genetska predispozicija takođe ima značajnu ulogu. Psihosocijalna struktura ličnosti može da utiče na ranu pojavu ateroskleroze i ishemijske bolesti srca. Kada postoji više faktora rizika, njihov zajednički efekat ne dobija se sabiranjem, nego množenjem.
Aterosklerotični proces napreduje postepeno, obuhvatajući nekoliko stadijuma; smatra se da počinje u mladosti, a simptomi, zbog ishemijske bolesti srca, nastaju kada je lumen koronarne arterije sužen za ¾ ili više.
Patofiziološke promene u ishemiji mogu biti reverzibilne ili ireverzibilne, što je određeno dužinom trajanja ishemije. Ukoliko ishemija traje do ½ sata a zatim se otklanjanjem uzroka koji su je izazvali ili uzimanjem leka povuče, sa ponovnim uspostavljanjem dovoljnog protoka sve nastale promene se povlače. Međutim, kada ishemija traje duže od ½ sata promene koje se dešavaju prestaju da budu reverzibilne, postepeno prelaze u nekrozu koja zahvata sve veći deo miokarda. Posle 6 sati nekrotične promene su definitivne u većini slučajeva i spontano uspostavljanje protoka nema značaja.
Kliničke manifestacije: Ishemijska bolest može biti simptomatska i/ili asimptomatska. Simptom ishemije je anginozni bol. Bol izaziva nakupljanje kiselih produkata prilikom ishemije. Kada dođe do ishemije, promene nastaju sledećim redosledom: metaboličke, hemodinamske, elektrokardiografske i karakterističan bol za anginu pektoris. Ukoliko ishemija traje kratko, anginozni bol se neće javiti. U zavisnosti od patofiziološke promene, simptomi ishemijske bolesti mogu biti veoma različiti, sa različitim kliničkim slikama bolesti. Osnovna podela je na stabilan ili hroničan oblik, u čijoj patofiziološkoj osnovi se nalazi stabilna aterosklerotična pločica a simptomi su u vidu stabilne angine pektoris, i akutan oblik ishemijske bolesti srca, u čijoj osnovi se nalazi komplikovana, nestabilna aterosklerotična pločica. Ovaj drugi oblik klinički se ispoljava u vidu akutnog ishemijskog sindroma, koji obuhvata tri najteža oblika ove bolesti: nestabilnu anginu pektoris, akutni infarkt miokarda i naglu smrt.
Hronična stabilna angina pektoris
Hroničnu stabilnu anginu pektoris prvi je opisao Heberden, pa se ona još naziva i Heberdenova angina.
Za ovaj oblik ishemijske bolesti srca anginozni bol ima tipičnu lokalizaciju, karakter, širenje, intenzitet i prateće simptome. Tipična lokalizacija je iza srednjeg dela grudne kosti. Kada bolesnici hoće da pokažu gde ih boli, široke ruke pokažu sredogruđe (ukoliko pokažu vrhom prsta gde ih boli, to najčešće nije anginozni bol). Karakter bola najčešće se ispoljava u vidu stezanja, pritiska, paljenja, žarenja, kao osećaj težine ili nejasne tegobe u grudima koju je teško opisati. Širenje anginoznog bola takođe je karakteristično-bol se širi prema vilici i vratu, u ramenima, nadlaktice, podlaktice, posebno unutrašnji deo ruke, zatim prema leđima i stomaku. Intenzitet bola može biti različit, obično se postepeno pojačava, a traje 1-10 min, retko duže. Stalan prateći simptom anginoznog bola je malaksalost, pa bolesnici osećaju potrebu da se odmore. Hladno preznojavanje je takođe tipičan prateći simptom anginoznog bola, kao i strah koji se tada javi. Stabilna angina pektoris javlja se u toku ili posle napora, fizičkog ili psihičkog: prilikom penjanja uz stepenice, trčanja, nošenja tereta, čišćenja snega, guranja kola itd. Anginozni bol može biti provociran prijatnim ili neprijatnim uzbuđenjem, seksualnim činom, izlaskom na hladan vazduh, hranom. Svaki fizički ili psihički napor može da provocira nastanak anginoznih tegoba. Anginozne tegobe u stabilnoj angini pektoris bolesnik može da kontroliše izbegavanjem napora ili stanja koje ih izaziva, što mu daje mogućnost da kontroliše tegobe.
Tipičan anginozni bol javlja se kod većine bolesnika. Međutim, bol ponekad može biti atipičan po lokalizaciji, po kvalitetu, kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti ishemija je često asimptomatska.
Dijagnoza: Dijagnoza stabilne angine pektoris postavlja se na osnovu anamneze, negativnih biohemijskih analiza u smislu nekroze miokarda, EKG-promena ako postoje, testom opterećenja, radioizotopskim metodama, koronarnom arteriografijom.
Diferencijalna dijagnoza: perikarditis, spazam jednjaka, ezofagusni refluks, skeletomuskularni bol, pleuralni bol, bolovi u grudima kod čira na želucu, duodenumu i kod oboljenje žučne kesice, emocionalni uzrok.
Lečenje: Potrebno je bolesnika upoznati sa bolešću, zatim uticati na kontrolu faktora rizika (sekundarna prevencija ishemijske bolesti srca), lečiti prateće bolesti ili stanja koja mogu da potenciraju nastanak angine pektoris, objasniti adaptaciju na fizičku aktivnost u odnosu na učestalost i aktivnost angine pektoris. Lekovi koji se koriste u lečenju ishemijske bolesti srca mogu da se podele u tri grupe: nitrati (nitroglicerin), beta-blokatori (propranolol, atenolol) i kalcijum-antagonisti (nifedipin, verapamil, diltiazem).
Aspirin je ireverzibilni inhibitor aktivnosti trombocitne ciklooksigenaze pa sprečava trombocitnu aktivnost. Primena ovog leka neophodna je kod svih bolesnika sa ishemijskom bolešću srca.
Nestabilna angina pektoris
Nestabilna angina pektoris obuhvata veći broj kliničkih oblika ishemijske bolesti srca koji se nalaze između stabilne angine pektoris i akutnog infarkta miokarda. Označava oblik bolesti sa teškom kliničkom slikom čestih anginoznih bolova, koji ne reaguju uvek na primenjenu terapiju, i sa ozbiljnom prognozom.
Ateroskleroza koronarnih arterija (komplikovana aterosklerotična pločica) je osnovni je osnovni etiološki mehanizam koji se nalazi kod najvećeg broja bolesnika (90%) sa nestabilnom anginom pektoris.
Anginozni bol, koji je karakterističan za nestabilnu anginu pektoris, ima istu lokalizaciju i karakter kao i kod stabilne firme, ali mu je intenzitet jači i duže traje (više od 10 min do ½ sata). Često bol ne prestane posle jednog nitroglicerina, pa bolesnik mora da uzme i drugu lingvaletu. Bol prati hladno preznojavanje, izrazita malaksalost i osećaj bliske smrti. Takođe se javljaju lupanje srca, preskakanje, nesvestica, gušenje, muka, povraćanje. Bol nekada prestane tek posle nekoliko lingvaleta nitroglicerina. Tipično je da se bolovi javljaju pri neznatnom naporu ili u miru, a nekada bolesnika bude i noću.
Svi bolesnici sa nestabilnom anginom pektoris moraju biti hospitalizovani radi opservacije i lečenja u intenzivnoj jedinici, gde je moguće obezbediti EKG prećenje bolesnika i negu. Kiseonik, sediranje benzodiazepinskim preparatima i odgovarajuća terapija dovode do povlačenja simptoma kod 80% bolesnika. Kako u etiopatogenezi nestabilne angine pektoris značajnu ulogu ima tromb, indikovana je terapija heparinom i antiagregatorna terapija acetilsalicilnom kiselinom. Nitroglicerin je obavezan sastavni deo terapije bolesnika sa nestabilnom anginom pektoris. Povoljan efekat kombinacije beta-blokatora i nifedipina u smirivanju anginoznih tegoba naročito je koristan kod težih slučajeva. Sva stanja ili bolesti koje mogu pogoršati anginozne tegobe treba lečiti. Ukoliko se ovom terapijom simptomi bolesti ne smire indikovana je PTA ili hirurška revaskularizacija, u zavisnosti od nalaza koronarografije.
Učestalost: Ishemijska bolest srca najčešći je uzrok smrti u razvijenim zemljama (30% svih smrtnih ishoda), ne samo kod muškaraca nego i kod žena, iako je poznato da su žene u premenopauzalnom dobu relativno pošteđene ove bolesti. Najviše pogađa radni deo populacije, između 45. i 55. godine života.
Etiologija: Najčešći uzrok ishemijske bolesti srca (kod 90% bolesnika) jeste ateroskleroza koronarnih arterija. Ateroskleroza dovodi do mehaničkog, fiksnog suženja koronarne arterije, ali istovremeno predstavlja osnovu za nastanak dinamičkog suženja, odnosno spazma koronarne arterije (izuzetno jaka, patološka vazokonstrikcija). Mehanička i dinamička stenoza koronarne arterije smanjuje protok krvi u segmentima miokarda koji opskrbljuje sužena koronarna arterija. Ishemija zahvata pojedine delove, odnosno segmente miokarda.
Ređi oblici ishemijske bolesti srca nastaju kada koronarne arterije nisu promenjene aterosklerotičnim procesom, već je ishemija nastala zbog drugih uzroka. Smanjenje protoka može biti uzrokovano embolusima, retko uzrok mogu biti i kongenitalne anomalije koronarnih arterija. Ishemijska bolest srca nalazi se kod stanja i bolesti u kojima je potreba srčanog mišića za kiseonikom povećana zbog hipertrofije leve komore, npr. kod arterijske hipertenzije, aortne stenoze ili hipertrofične miokardiopatije. Anemija i hipertireoza mogu da potenciraju pojavu ishemijske bolesti srca.
Ateroskleroza, kao najčešći etiološki faktor pojave ishemijske bolesti srca, nastaje u procesu starenja organizma i sa godinama života se povećava njena učestalost i rasprostranjenost. Neka oboljenja, stanja i navike, tzv. faktori rizika, potenciraju i ubrzavaju pojavu ateroskleroze, pa samim tim i pojavu ishemijske bolesti srca. To su povišen krvni pritisak i šećerna bolest, zatim stečena ili urođena stanja kao što su hiperlipidemija, naročito povišene vrednosti LDL-holesterola a snižene HDL- holesterola, i navike, npr. pušenje. Život bez fizičke aktivnosti i sa mnogo napetosti i stresa potencira i ubrzava nastanak ateroskleroze (česta je među direktorima i menadžerima – „menadžerska bolest“). Smatra se da genetska predispozicija takođe ima značajnu ulogu. Psihosocijalna struktura ličnosti može da utiče na ranu pojavu ateroskleroze i ishemijske bolesti srca. Kada postoji više faktora rizika, njihov zajednički efekat ne dobija se sabiranjem, nego množenjem.
Aterosklerotični proces napreduje postepeno, obuhvatajući nekoliko stadijuma; smatra se da počinje u mladosti, a simptomi, zbog ishemijske bolesti srca, nastaju kada je lumen koronarne arterije sužen za ¾ ili više.
Patofiziološke promene u ishemiji mogu biti reverzibilne ili ireverzibilne, što je određeno dužinom trajanja ishemije. Ukoliko ishemija traje do ½ sata a zatim se otklanjanjem uzroka koji su je izazvali ili uzimanjem leka povuče, sa ponovnim uspostavljanjem dovoljnog protoka sve nastale promene se povlače. Međutim, kada ishemija traje duže od ½ sata promene koje se dešavaju prestaju da budu reverzibilne, postepeno prelaze u nekrozu koja zahvata sve veći deo miokarda. Posle 6 sati nekrotične promene su definitivne u većini slučajeva i spontano uspostavljanje protoka nema značaja.
Kliničke manifestacije: Ishemijska bolest može biti simptomatska i/ili asimptomatska. Simptom ishemije je anginozni bol. Bol izaziva nakupljanje kiselih produkata prilikom ishemije. Kada dođe do ishemije, promene nastaju sledećim redosledom: metaboličke, hemodinamske, elektrokardiografske i karakterističan bol za anginu pektoris. Ukoliko ishemija traje kratko, anginozni bol se neće javiti. U zavisnosti od patofiziološke promene, simptomi ishemijske bolesti mogu biti veoma različiti, sa različitim kliničkim slikama bolesti. Osnovna podela je na stabilan ili hroničan oblik, u čijoj patofiziološkoj osnovi se nalazi stabilna aterosklerotična pločica a simptomi su u vidu stabilne angine pektoris, i akutan oblik ishemijske bolesti srca, u čijoj osnovi se nalazi komplikovana, nestabilna aterosklerotična pločica. Ovaj drugi oblik klinički se ispoljava u vidu akutnog ishemijskog sindroma, koji obuhvata tri najteža oblika ove bolesti: nestabilnu anginu pektoris, akutni infarkt miokarda i naglu smrt.
Hronična stabilna angina pektoris
Hroničnu stabilnu anginu pektoris prvi je opisao Heberden, pa se ona još naziva i Heberdenova angina.
Za ovaj oblik ishemijske bolesti srca anginozni bol ima tipičnu lokalizaciju, karakter, širenje, intenzitet i prateće simptome. Tipična lokalizacija je iza srednjeg dela grudne kosti. Kada bolesnici hoće da pokažu gde ih boli, široke ruke pokažu sredogruđe (ukoliko pokažu vrhom prsta gde ih boli, to najčešće nije anginozni bol). Karakter bola najčešće se ispoljava u vidu stezanja, pritiska, paljenja, žarenja, kao osećaj težine ili nejasne tegobe u grudima koju je teško opisati. Širenje anginoznog bola takođe je karakteristično-bol se širi prema vilici i vratu, u ramenima, nadlaktice, podlaktice, posebno unutrašnji deo ruke, zatim prema leđima i stomaku. Intenzitet bola može biti različit, obično se postepeno pojačava, a traje 1-10 min, retko duže. Stalan prateći simptom anginoznog bola je malaksalost, pa bolesnici osećaju potrebu da se odmore. Hladno preznojavanje je takođe tipičan prateći simptom anginoznog bola, kao i strah koji se tada javi. Stabilna angina pektoris javlja se u toku ili posle napora, fizičkog ili psihičkog: prilikom penjanja uz stepenice, trčanja, nošenja tereta, čišćenja snega, guranja kola itd. Anginozni bol može biti provociran prijatnim ili neprijatnim uzbuđenjem, seksualnim činom, izlaskom na hladan vazduh, hranom. Svaki fizički ili psihički napor može da provocira nastanak anginoznih tegoba. Anginozne tegobe u stabilnoj angini pektoris bolesnik može da kontroliše izbegavanjem napora ili stanja koje ih izaziva, što mu daje mogućnost da kontroliše tegobe.
Tipičan anginozni bol javlja se kod većine bolesnika. Međutim, bol ponekad može biti atipičan po lokalizaciji, po kvalitetu, kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti ishemija je često asimptomatska.
Dijagnoza: Dijagnoza stabilne angine pektoris postavlja se na osnovu anamneze, negativnih biohemijskih analiza u smislu nekroze miokarda, EKG-promena ako postoje, testom opterećenja, radioizotopskim metodama, koronarnom arteriografijom.
Diferencijalna dijagnoza: perikarditis, spazam jednjaka, ezofagusni refluks, skeletomuskularni bol, pleuralni bol, bolovi u grudima kod čira na želucu, duodenumu i kod oboljenje žučne kesice, emocionalni uzrok.
Lečenje: Potrebno je bolesnika upoznati sa bolešću, zatim uticati na kontrolu faktora rizika (sekundarna prevencija ishemijske bolesti srca), lečiti prateće bolesti ili stanja koja mogu da potenciraju nastanak angine pektoris, objasniti adaptaciju na fizičku aktivnost u odnosu na učestalost i aktivnost angine pektoris. Lekovi koji se koriste u lečenju ishemijske bolesti srca mogu da se podele u tri grupe: nitrati (nitroglicerin), beta-blokatori (propranolol, atenolol) i kalcijum-antagonisti (nifedipin, verapamil, diltiazem).
Aspirin je ireverzibilni inhibitor aktivnosti trombocitne ciklooksigenaze pa sprečava trombocitnu aktivnost. Primena ovog leka neophodna je kod svih bolesnika sa ishemijskom bolešću srca.
Nestabilna angina pektoris
Nestabilna angina pektoris obuhvata veći broj kliničkih oblika ishemijske bolesti srca koji se nalaze između stabilne angine pektoris i akutnog infarkta miokarda. Označava oblik bolesti sa teškom kliničkom slikom čestih anginoznih bolova, koji ne reaguju uvek na primenjenu terapiju, i sa ozbiljnom prognozom.
Ateroskleroza koronarnih arterija (komplikovana aterosklerotična pločica) je osnovni je osnovni etiološki mehanizam koji se nalazi kod najvećeg broja bolesnika (90%) sa nestabilnom anginom pektoris.
Anginozni bol, koji je karakterističan za nestabilnu anginu pektoris, ima istu lokalizaciju i karakter kao i kod stabilne firme, ali mu je intenzitet jači i duže traje (više od 10 min do ½ sata). Često bol ne prestane posle jednog nitroglicerina, pa bolesnik mora da uzme i drugu lingvaletu. Bol prati hladno preznojavanje, izrazita malaksalost i osećaj bliske smrti. Takođe se javljaju lupanje srca, preskakanje, nesvestica, gušenje, muka, povraćanje. Bol nekada prestane tek posle nekoliko lingvaleta nitroglicerina. Tipično je da se bolovi javljaju pri neznatnom naporu ili u miru, a nekada bolesnika bude i noću.
Svi bolesnici sa nestabilnom anginom pektoris moraju biti hospitalizovani radi opservacije i lečenja u intenzivnoj jedinici, gde je moguće obezbediti EKG prećenje bolesnika i negu. Kiseonik, sediranje benzodiazepinskim preparatima i odgovarajuća terapija dovode do povlačenja simptoma kod 80% bolesnika. Kako u etiopatogenezi nestabilne angine pektoris značajnu ulogu ima tromb, indikovana je terapija heparinom i antiagregatorna terapija acetilsalicilnom kiselinom. Nitroglicerin je obavezan sastavni deo terapije bolesnika sa nestabilnom anginom pektoris. Povoljan efekat kombinacije beta-blokatora i nifedipina u smirivanju anginoznih tegoba naročito je koristan kod težih slučajeva. Sva stanja ili bolesti koje mogu pogoršati anginozne tegobe treba lečiti. Ukoliko se ovom terapijom simptomi bolesti ne smire indikovana je PTA ili hirurška revaskularizacija, u zavisnosti od nalaza koronarografije.
