Naziv i sedište lica koje objavljuje ili emituje oglasnu poruku:

Poslovno ime pravnog lica/preduzetnika:

Sedište (mesto, ulica i broj):

Broj pod kojim je registrovan u odgovarajućem registru za obavljanje delatnosti proizvodnje oglasnih poruka:

Opis pretežne delatnosti prijavljene odgovarajućem registru:

Matični broј:

Ime i prezime odgovornog lica u pravnom licu/fizičkog lica odgovornog za obavljanje delatnosti proizvodnje oglasnih poruka:

Adresa stanovanja (mesto, ulica i broj):

ЈМBG:

Broj lične karte i mesto izdavanja:

Poslovno ime pravnog lica/preduzetnika:

Sedište (mesto, ulica i broj):

Broj pod kojim je registrovan u odgovarajućem registru za obavljanje delatnosti u okviru koje je predmet oglašavanja:

Opis pretežne delatnosti prijavljene odgovarajućem registru:

Broj i datum dozvole, saglasnosti ili drugog akta koji je zakonski uslov za оbavljanje delatnosti u okviru koje je predmet oglašavanja i naziv organa koji je izdao taj akt:

Matični broј:

Ime i prezime odgovornog lica u pravnom licu/fizičkog lica odgovornog za obavljanje delatnosti u okviru koje je predmet oglašavanja:

Adresa stanovanja (mesto, ulica i broj):

ЈМBG:

Broj lične karte i mesto izdavanja:

Tеkst:

Тrајаnjе/dimenzije:

Način oglašavanja:

Аutоr:

Teksta

Ðœuzike

Fotografije

Ilustracije

Dizajna

Reditelj:

Snimatelj slike:

Snimatelj zvuka:

Izvođač:

Drugi autori u smislu propisa o zaštiti autorskih i izvođačkih prava:

IZJAVA:

Garantujem za tačnost unetih podataka.

Izjavu dao:_____________________________    Ðœ.P.

Mesto:

Datum: