TUŽILAC: _______________ iz ________________ ul. _____________ br. ______.
TUŽENI: preduzeće ''A'' iz ________________ ul. _____________ br. ______ (firma – naziv i sedište).

R a d i: naknade štete zbog povrede na radu

Tužilac je u radnom odnosu kod preduzeća ____________________ kao kvalifikovani zidar.
Na radu, dana ____________ godine, popravljajući betonsku mešalicu pao sam sa visine 4,5 metara i pretrpeo teške telesne povrede na glavi i desnoj ruci u predelu lakta. Zbog toga tražim da mi _________________________ nadoknadi materijalnu i nematerijalnu štetu zbog pretrpljene povrede na radu tako što će mi isplatiti ___________ dinara na ime pretrpljenih fizičkih bolova, _____________ dinara na ime umanjenja opšte životne sposobnosti, _____________ dinara na ime umanjenja estetskog izgleda, i _____________ dinara na ime izgubljene zarade, sve sa kamatom, počev od ______________ godine do dana isplate, kao i da mi naknadi troškove postupka u iznosu od _____________ dinara.

DOKAZ: 1. Zapisnik inspektora rada;
              2.  Svedoci _______________________.

S obzirom da sam pretrpeo materijalnu i nematerijalnu štetu kao posledice povrede zadobijene na radu, podnosim ovu tužbu i predlažem da sud, nakon održane rasprave, donese

Obavezuje se preduzeće ''A'' u ___________________ da nadoknadi materijalnu i nematerijalnu štetu radniku ___________________ iz _____________________ zbog posledica povreda zadobijenih na radu na dan ________________ godine na taj način što će mu isplatiti:
1. ___________________ dinara na ime pretrpljenih fizičkih bolova;
2. ___________________ dinara na ime umanjenja opšte životne sposobnosti;
3. ___________________ dinara na ime umanjenja estetskog izgleda (naruženosti);
4. ___________________ dinara na ime izgubljene zarade,
sa zakonskom kamatom od podnošenja predloga pa do isplate, u roku od 15 dana pod pretnjom izvršenja.
Preduzeće ''A' je dužno da predlagaču naknadi i troškove ovog postupka.