Spinalna anestezija, tj. subarahnoidalna primena lokalnog anestetika dovodi do mnogih promena, međutim najznačajnije i najveće promene se odnose na kardiovaskularni sistem. Hemodinamske promene su posledica autonomne blokade, tj. simpatektomije.
Autonomni nervi sistem anatomski možemo podeliti na simpatički (torakolumbalni deo ANS-a), parasimpatički (kraniosakralni deo ANS-a) i enterični (senzorni i motorni neuroni koji leže u intramuralnim pleksusima GIT-a). Stepen simpatičke blokade pa samim tim i stepen hemodinamskih promena, zavisi od visine bloka. Međutim, ovaj odnos ne može da se predvidi.
Simpatički i parasimpatički sistem su dve komponente autonomnog nervnog sistema sa pretežno suprotnim funkcijama. Simpatička stimulacija stimuliše rad nekih organa, dok deluje inhibitorno na druge. Parasimpatička stimulacija takođe može delovati stimulativno i inhibitorno na različite organe. Kada simpatički sistem neke organe stimuliše, tada ih parasimpatički sistem uglavnom (ali ne uvek) inhibiše i obratno, kada simpatikus inhibiše, tada parasimpatikus stimuliše. Simpatikus se uglavnom aktivira kada postoji neka opasnost, neka nagla promena, on priprema organizam ”za borbu ili beg”. Parasimpatikus je aktivaniji u stanju mirovanja.
U sledećoj tabeli je prikazano dejstvo ovih sistema na pojedine organe.
| organ | simpatikus | parasimpatikus |
| zenica oka | proširuje (midrijaza) | sužava (mioza) |
| cilijarni mišić | blaga relaksacija (gledanje na daljinu) | kontrakcija (gledanje na blizinu) |
| žlezde | vazokonstrikcija krvnih sudova, blaga sekrecija | stimulacija lučenja sekreta |
| znojenje | obilno znojenje (holinergična vlakna) | znojenje dlanova |
| krvni sudovi | vazokonstrikcija (suženje) preko α1 receptora | slabo dejstvo ili nema efekta |
| srce | povišena frekvencija; pojačana snaga, ubrzano sprovođenje električnih impulsa; pojačana nadražljivost | smanjena frekvenca; smanjena snaga; usporeno sprovođenje električnih impulsa; smaljena nadražljivost |
| srčane (koronarne) arterije | preko α receptora suženje, preko β2 receptora blago proširenje | nema |
| pluća i bronhije | proširenje (bronhodilatacija) | suženje (bronhokonstrikcija) |
| crevo | smanjena peristaltika i tonus, pojačan tonus mišića sfinktera | povećana peristaltika i tonus, relaksacija sfinktera |
| jetra | otpuštanje glukoze, razlaganje glikogena | sinteza glikogena |
| žučna kesa i kanali | relaksacija | konstrikcija |
| bubrezi | smanjeno izlučivanje mokraće | nema |
| mokraćna bešika | relaksacija | konstrikcija |
| penis | ejakulacija | erekcija |
| metabolizam | povećan; povećana koncentracija glukoze i masti u krvi | nema |
| lučenje srži nadbubrežne žlezde | povećano | nema |
| mentalna aktivnost | povećana | nema |
| skeletni mišići | povećana snaga | nema |
| masno tkivo | razgradnja masti (lipoliza) | nema |
Hipotenzija i bradikardija su najčešći neželjeni efekti koji se viđaju kod simpatičke blokade. Riziko faktori povezani sa hipotenzijom uključuju hipovolemiju, preoperativnu hipertenziju, visok blok, starost više od 40 godina, gojaznost, hroničnu upotrebu alkohola, kombinovanu opštu i spinalnu anesteziju i dodatak fenilefrina lokalnom anestetiku.
Usled simpatičke blokade dolazi do arterijske i venske vazodilatacije, koje zajedno dovode do hipotenzije. Arterijska vazodilatacija nije maksimalna i glatki vaskularni mišići zadržavaju neki autonomni tonus nakon simpatičke blokade. Usled zadržavanja autonomnog tonusa, totalni periferni vaskularni otpor se smanjuje samo za 15-18%, tako da se MAP smanjuje za 15-18% ako se cardiac output ne smanjuje. Kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću, sistemski vaskularni otpor može da se smanji za više od 33% nakon spinalne anestezije. Nakon spinalne anestezije venodilatacija će biti maksimalna u zavisnosti od lokacija vena. Ako su vene ispod desne pretkomore, gravitacija će uzrokovati zadržavanje krvi na periferiji, a ako su vene iznad postoji vraćanje krvi u srce, Vraćanje venske krvi u srce, ili preload, zato zavisi od pozicije pacijenta za vreme spinalne anestezije. Zato što preload determiniše cardiac output i pozicija pacijenta je veliki faktor koji determiniše cardiac output.
Sve dok je euvolemični pacijent položen sa nogama podignutim iznad srca tu ne bi trebalo da bude velikih promena u cardiac outputu. Obrnuti Trendelenburgov položaj dovodi do velikog smanjenja u preloadu i zato velikog smanjenja u cardiac outputu.
Kod mnogih pacijenata ne dolazi do značajnih promena u frekvenci nakon spinalne anestezije, mada kod mladih (manje od 50) i zdravih (ASA I), veći je rizik od pojave bradikardije. Upotreba beta blokatora takođe povećava rizik. Učestalost bradikardije iznosi oko 13%. Simpatička ubrzavajuća srčana vlakna izlaze iz T1-T4 spinalnog segmenta, pa blokada ovih vlakana može biti uzrok bradikardije. Smanjen venski povratak krvi takođe može biti uzrok, usled pada pritiska punjenja. Pored ovih smatra se da postoje i drugi, neutvrđeni uzroci bradikardije posle spinalne anestezije. Iako se bradikardija uglavnom dobro podnosi asistolija i blok II i III stepena može da se javi, tako da je bitan monitoring i lečenje.
Da bi se efikasno lečila hipotenzija mora se korigovati uzrok. Smanjenje minutnog volumena i venskog povratka mora da se leči i bolus kristaloida se često koristi za povećanje venskog volumena. Prema nekim studijama prehidracija sa 500-1500 ml kristaloida može da spreči pojavu hipotenzije. Kod lečenja hipotenzije od suštinskog značaja je održavanje perfuzije mozga i miokarda. Ako je pacijent bez simptoma smanjenje tenzije do 33% se ne leči.
Pre spinalne anestezije bitno je obezbediti dobar venski put, a u toku anestezije pažljiv monitoring i terapiju kiseonikom. Bolusi tečnosti koji se daju trebalo bi pažljivo pratiti jer višak može voditi u kongestivnu srčanu insuficijenciju i edem pluća i takođe može usloviti potrebu plasiranja urinarnog katetera, što sa druge strane nosi rizik od infekcije. U farmakološkom lečenju hipotenzije vazopresori su oslonac lečenja. Kombinovani alfa i beta adrenergički agonisti pokazali su se boljim od samih alfa i efedrin je lek izbora. Povećanjem perifernog vaskularnog otpora povećava se preload i cardiac output što popravlja hipotenziju. Efikasan je i Trendelenburgov položaj, ali ne više od 20 stepeni, jer može smanjiti perfuziju mozga zbog povećanja pritiska u jugularnim venama.
Kod izražene bradikardije lek izbora je atropin.
…pročitajte i o Fiziološkim efektima spinalne anestezije
